Нами наблюдалось 895 детей с разнообразными последствиями повреждений, нуждающихся в ортопедическом, в том числе хирургическом лечении. Четко определить численный состав этих пациентов по определенным разновидностям патологии не всегда возможно, так как у большинства больных сочетаются различные осложнения. Например, контрактуры сопутствуют многим другим неблагоприятным исходам повреждений. Представляется целесообразным остановиться на наиболее частых из них, подразделяя их условно и характеризуя причинную и клиническую сущность, а также современные возможности их эффективного лечения.
Осложнения могут возникать как во время травмы, так и в процессе лечения, а иногда осложнения, возникающие во время травмы, усугубляются лечебными манипуляциями. Нередко сопутствующие переломам костей повреждения нервных стволов и кровеносных сосудов необоснованно трактуются как осложнения.
Важно подчеркнуть, что ошибки и осложнения между собой тесно взаимосвязаны и взаимозависимы. Разумеется, что в большинстве своем осложнения являются следствием ошибок, поэтому четкое разграничение между ними не всегда возможно. Анализ историй болезни и амбулаторных карт детей с последствиями повреждений показывает, что в преобладающем большинстве случаев первичная обращаемость детей за медицинской помощью бывает своевременной, а лечебно-диагностическая тактика несвоевременной или неправильной.
6. Посттравматические расстройства кровообращения и иннервации, возникающие как сопутствующие повреждения во время травмы, и как осложнения лечебных манипуляций.
5. Замедленно срастающиеся, несросшиеся переломы и ложные суставы.
4. Застарелые вывихи и переломовывихи.
3. Посттравматические деформации костей и суставов.
2. Гетеротопические оссификаты.
1. Контрактура суставов.
Осложнения, встречающиеся во время травмы, а также в процессе лечения повреждений, можно разделить на семь основных групп.
3. Ошибки, допущенные при осуществлении того или иного метода лечения: а) проведение одномоментной закрытой репозиции без учета характера плоскости излома, разновидности и локализации повреждения, вида и степени смещения отломков, пренебрежение приемом углового перегиба сегмента во время репозиции, облегчающего устранение смещений отломков по длине, несоблюдение основных правил осуществления постоянного скелетного вытяжения, недостаточное его биомеханическое обоснование и неполное техническое обеспечение; б) увлечение оперативным лечением внесуставных переломов без достаточного учета возможностей консервативных методов и произвольный выбор средств оперативной фиксации отломков, расширение показаний к первичному металлоостеосин-тезу при диафизарных закрытых и открытых переломах; в) испытание всех известных методов репозиции отломков в поисках лучшего способа лечения перелома на одном и том же пациенте, что В. Д. Чаклин называл «тактикой методического блуждания».
2. Ошибки при выборе метода первичной репозиции, наблюдающиеся при: а) диафизарных локализациях переломов без учета характера плоскости излома и вида смещения отломков; б) метафизарных (околосуставных) переломах без учета вида и степени угловых смещений, направления действия прикрепляющихся к отломкам мышц и их функционального назначения; в) эпифизарных (внутрисуставных) переломах без учета характера перелома (эпифизарный, эпиметафизарный, остеоэпифизеолиз и др.), вида и степени смещения отломков (боковые, ротационные, продольные) ; г) переломовывихах без четкого представления о локализации переломов и разновидности вывиха.
1. Ошибки на диагностическом этапе, обусловленные: а) невнимательным первичным обследованием ребенка с травмой; б) недостаточным использованием рентгенологического метода исследования; в) недостаточной осведомленностью в рентгенанатомии растущих детских костей и суставов; г) недооценкой рентгенологических признаков переломов у детей; д) запоздалым распознаванием характера повреждения.
Ошибки лечебно-диагностического характера в детской травматологии можно сгруппировать и сформулировать в виде 3 основных групп.
Исходя из перечня основных ошибок в общехирургической практике, сформулированных известным сосудистым хирургом Н. И. Краковским в соавторстве с Ю. Я. Грицманом, выделяется 6 их основных групп: 1) диагностические; 2) лечебно-тактические; 3) лечебно-технические; 4) организационные; 5) ошибочные действия и бездействия медперсонала в необходимых случаях и 6) небрежность и безответственность ведения медицинской документации врачами и средним медперсоналом. Вероятно, такая систематизация ошибок приемлема и для нас детских травматологов.
последствия обусловлены определенными погрешностями, допущенными в лечебной тактике. К ним прежде всего можно отнести: 1) многократные травматические репозиции, способствующие тугоподвижности суставов и оссифицирующим процессам в мягких тканях; пренебрежительное отношение к полному, одноразовому и щадящему сопоставлению отломков; 2) оставленные угловые и ротационные смещения; 3) нарушение правил иммобилизации конечности; 4) несоблюдение необходимых сроков фиксации фрагментов; 5) чрезмерно активное ведение функционального периода лечения детей после прекращения иммобилизации, особенно назначение в ранние сроки энергичной насильственной гимнастики; 6) грубое травматизирующее обращение с поврежденными детскими тканями как при консервативных, так и оперативных методах лечения переломов и вывихов.
Далеко не всегда можно убедительно доказать причинную зависимость между тяжестью и характером самой травмы и нарушением роста и вторичными деформациями костей в последующем. Большей частью подобные нежелательные
Наш собственный опыт показывает, что репаративные способности детского организма действительно велики, но не безграничны и не все виды деформаций, остающиеся после репозиции переломов у детей, с возрастом исправляются. Можно назвать своеобразным лейтмотивом всей детской травматологии предостережение одного из основателей советской травматологии В. В. Гориневской, что если в детском возрасте процессы репаративной регенерации протекают особенно благоприятно, то это не значит, что, игнорируя существующие правила лечения переломов костей, мы можем детскому организму предъявлять неограниченные требования. Нельзя не считаться с тем, что процесс перестройки деформированной кости у ребенка, длящийся при неправильном сращении отломков годами, при своевременной, одноразовой и полной репозиции заканчивается через 2 3 месяца. При этом достигается не только анатомическое и функциональное восстановление поврежденной конечности, но и сохраняется способность к нормальному последующему росту перенесшего травму костного сегмента.
Следует признать, что к настоящему времени в специальной литературе накопилось уже достаточное число сообщений, свидетельствующих о том, что неудовлетворительные исходы и ошибки лечения повреждений конечностей и суставов у детей вырисовываются в отдельную проблему. В лечебной тактике при переломах у детей, указывают М. В. Волков, Г. М. Тер-Егиазаров и В. Т. Стужина (1978), нередко возлагаются слишком большие надежды на возможности детского организма и в связи с этим снижаются требования к полной репозиции костных отломков.
Ошибки и осложнения
Комментариев нет:
Отправить комментарий